Leren van (bijna-)ongevallen

Samenvatting

 

Wat is het?

De driehoek TPG leert dat je (bijna-)ongevallen kunt bekijken op drie verschillende niveaus: techniek, procedures en gedrag/overtuigingen/aannames. Bij elk van die niveaus horen verschillende vragen. Het blijkt dat veel ongevalsanalyses blijven steken op het niveau van techniek (‘Er ontbreekt een veiligheidspal aan deze machine’) of procedures (‘De medewerker hield zich niet aan de richtlijn voor het gebruik van verreikers’). Dat kunnen belangrijke bevindingen zijn maar vaak zit er achter die techniek en procedures iets niet goed op het vlak van gedrag, overtuigingen of aannames. Een goede analyse van een incident neemt dat niveau ook mee. Een simpele maar doeltreffende manier om bij ongevalsanalyses terecht te komen op het niveau van gedrag en overtuigingen, is ‘5 x Waarom?’.

Download dit instrument Leren_van_ongevallen.pdf (259 KB)